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Plan básico

Es un conjunto de servicios de salud, otorgados a través del Seguro Familiar de Salud a todos los aliados del Sistema Dominicano de Seguridad Social, los servicios ofertados son de carácter integral, es decir incluye prevención de enfermedades y promoción de la salud, atención a los enfermos, ambulatoria y hospitalaria, diagnósticos, servicios odontológicos, medicamentos y rehabilitación, según listado de prestaciones determinadas por el Consejo Nacional de Seguridad Social.

Se ha establecido como las prestaciones del Seguro Familiar de Salud: consultas ambulatorias, servicios de urgencia y emergencia, atención prenatal, cirugía, hospitalización clínica y consulta e interconsulta en hospitalización.

Además cubre lo que tiene que ver con los honorarios médicos en hospitalización, estudios diagnósticos de imagen y laboratorio, procedimientos diagnósticos y terapéuticos de alto costo, tratamiento de cáncer y otras enfermedades catastróficas, servicios odontológicos básicos y servicios de estancias infantiles. Igualmente contempla las prestaciones en dinero para el subsidio de enfermedad y subsidio de maternidad y lactancia.

Nota: Cuota Moderada Variable: copago del afiliado del 20% del valor del servicio y del 15% para todos los servicios correspondientes a los grupos de hospitalización y cirugía, con tope de dos salarios mínimos cotizables .

COBERTURAS AMBULATORIAS
Promoción y Prevención Ilimitadas
Consultas ambulatoria Ilimitadas (diferencia RD$100 por consulta)
Laboratorios y Rayos X 80% Ilimitados
Vacunas (PAI)*: 100% Ilimitadas (hasta los 10 años de edad)
Procedimientos Ambulatorios 80% Ilimitados
Estudios Especiales 80% Ilimitados
Emergencias 100% Ilimitados
Coberturas de Hospitalización
Habitación 100% hasta RD$ 1,200 por día + 90% en exceso hasta RD$1,800
Medicinas en Internamiento 85% Ilimitadas
Sala de Cirugía 90% Ilimitadas
Anestesia y Materiales Gastables 90% Ilimitadas
Honorarios Médicos 90% Ilimitadas
Laboratorios y Rayos X 85% Ilimitadas
Cobertura maternidad
Parto Normal:
Hospitalización 100%
Honorarios Médicos 100%
Recibimiento del Bebé 100%
Cesárea:
Hospitalización 80%
Honorarios Médicos 80%
Recibimiento del Bebé 80%
Otras Coberturas
Atenciones de Alto Costo RD$1,000,000.00 por año
Odontología 80% Cuota Moderadora
Medicina Ambulatoria 70% (RD$3,000 por año)
Rehabilitación 80% Ilimitado
Hemoterapia 90% Ilimitado
Cirugías 90%
Medicamentos coadyuvantes en tratamiento de cáncer RD$90,000.00 por año
Programas cubiertos bajo Prevención y Promoción
  • Asistencia Prenatal
  • Prevención Fiebre Reumática
  • Tratamiento Integral Niños y Niñas
  • Enfermedades de Transmisión Sexual
  • Planificación Familiar
  • Malaria
  • Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI)
  • Salud Escolar
Padecimientos cubiertos bajo la cobertura de odontología
  • Aplicación de Cariostáticos
  • Consulta Preventiva, Terapia Fluorada
  • Consulta, diagnóstico, fichado y plan de tratamiento
  • Detección, control de placa bacteriana y enseñanza de higiene bucal
  • Consulta odontológica de urgencia
  • Extracción de cuerpo extraño
  • Extracción dentaria
  • Incisión y drenaje de absceso
  • Tratamiento Gingivitis
  • Tratamiento Osteomielitis
Padecimientos cubiertos bajo atenciones de alto costo (Casos Catastróficos)
  • Cirugía de corazón Abierto para By Pass
  • Angioplastia, Valvuloplastía Mitral
  • Trasplante de Córnea
  • Trasplante Renal
  • Trasplante de Médula Ósea
  • Reemplazo Articular: Cadera, Rodilla, Hombro
  • Columna: Cirugía Escoliosis, Espondilolistesis Total
  • Atención Prematuros
  • Atención Unidad de Cuidados Intensivos
  • Tratamiento del Cáncer Adultos y cáncer Pediátrico
  • Tratamiento a politraumatismo
  • Tratamiento a quemaduras graves (3er grado)
  • Hemodiálisis y Diálisis Peritoneal
Condiciones especiales cobertura de Alto Costo

A partir del 1ero de enero del año 2010 todos aquellos afiliados que hayan realizado doce (12) pagos continuos o dieciocho (18) pagos discontinuos a la TSS por concepto de cotizaciones al SFS, tendrán derecho a una cobertura de Un Millón de pesos (RD$ 1,000,000.00) por persona por año.

A partir del día 1ero de enero del año 2010 los afiliados que realicen su primer pago a la TSS en esta fecha, recibirán una cobertura inicial de Ciento Cincuenta Mil Pesos (RD$ 150,000.00) y en adición, una duodécima parte de Trescientos Cincuenta mil Pesos (RD$ 350,000.00) en un periodo continuo de 12 meses o en cuotas equivalente a las dieciochoava parte, en caso de pagar dieciocho (18) meses discontinuos. Una vez el afiliado cumpla con las condiciones antes indicadas, la cobertura a su favor se extenderá a la suma de Un Millón de Pesos (RD$ 1,000,000.00).

Los afiliados que al 30 de diciembre de 2009, no hayan completado el pago continuo de 12 meses o 18 meses discontinuos, se beneficiarán de la cobertura según el mes de pago que le corresponde. Una vez los afiliados hayan cumplido con el pago de 12 cotizaciones continuas o 18 meses de manera discontinuas, se beneficiarán de la cobertura de Un Millón de Pesos (RD$ 1,000,000.00). Para los accidentes de tránsito, el tope de cobertura complementaria máxima es de (40) salarios mínimos por eventos por persona. Esta cobertura será otorgada por la ARS de acuerdo con las tarifas y honorarios convenidos por la PSS. Consumido el límite de cobertura indicado precedentemente, la diferencia estará a cargo del afiliado.

Para las coberturas de cirugías correspondientes al Grupo 7 del Catálogo de prestaciones PDSS, el afiliado pagará una cuota moderadora variable de un diez por ciento (10%). Para los servicios correspondientes a la hospitalización el afiliado pagará una cuota moderadora variable de un quince por ciento (15%).

Para los medicamentos coadyuvantes en tratamientos oncológicos los afiliados al SFS se beneficiarán de una cobertura límite de RD$ 90,000.00, esta cobertura se otorga en adición al límite establecido para tratamientos de alto costo y máximo nivel de complejidad y en adición a los RD$ 3,000.00 establecidos para medicamentos ambulatorios en el PDSS.

Para los tratamientos de cáncer en adultos y pediátricos se incluye los medicamentos propios de estos, tanto en ambulatorios, como en el ámbito de hospitalización.